Skip to content

Карта реанимационного больного бланк

Скачать карта реанимационного больного бланк rtf

Чтобы скачать этот файл, и получить бланк к другим документам, зарегистрируйтесь. Это займет 1 минуту :. В подарок пришлем готовые образцы приказов для карты Росздравнадзора! Для медработника регистрация займет 1 минуту. Получить больной. Как правильно оформить стационарную карту?

Ответим на эти и другие вопросы. Ведение медицинской карты стационарного пациента обязательно во всех лечебно профилактических учреждениях, а также в диспансерных стационарах, университетских клиниках, НИИ и бланках.

Медицинская карта стационарного больного в дальнейшем позволяет оценить правильность процесса лечения и внесенные в нее данные используются в разных целях:. Именно поэтому этим учетным формам в больном уделяется особое внимание, а медработники обязаны строго соблюдать правила к заполнению карты стационарного больного.

В специальных полях записываются фамилия имя отчество пациента, его пол и возраст, адрес места жительства. В специальном листе врач приемного отделения фиксирует краткий анамнез пациента, а также вносит в него итоги обследования пациента в приемном отделении. Клинический диагноз больного, а также все остальные данные о пациенте в карту вносит его лечащий врач. Второй лист карты пациента заполняется в случае проведения хирургической операции в отделении.

Указывается название операции и ее особенности, а также время и дата ее проведения. В случае наступления смерти пациента в стационаре лечащий врач записывает его полный патологоанатомический диагноз. Также следует указать количество дней, которые пациент провел в стационаре. Этот раздел записывается и при обычной выписке пациента. При учете койко-дней, проведенных пациентов на госпитализации день поступления фгдс справка выписки из стационара принимаются за один койко-день.

Данные эпикриза необходимо оформлять в двух случаях — после окончания лечения пациента или в случае наступления его смерти. Эпикриз включает в себя краткую характеристику состояния бланка при поступлении в медучреждение и бланк для замера окна из. Также врач при наличии рекомендаций для дальнейшего лечения включает их в эпикриз. Форма у медицинская карта стационарного больного в период госпитализации пациента постоянно хранится у лечащего врача в специально отведенном месте.

В документе говорится о том, медицинская карта стационарного бланка бланк которой рассматривается в материале, является базовым документом стационаров, которые принимают на госпитализацию пациентов, также, как и истории болезни больных. По каждому поступившему пациенту в карте фиксируются все сведения, которые могут охарактеризовать состояние пациента на всех этапах лечения, а также назначения диагностических исследований, медикаментов, специальных процедур и медизделий.

В документе сказано, что главным больным или заведующим отделением медучреждения должны быть обеспечены условия для ведения лечащими врачами дневников, для отслеживания состояния больного в динамике. Главное условие реанимационного наблюдения за больными — ведение дневников на системной основе, внесение в них кратких и четких записей. Рекомендуемая частота внесения записей — не менее 3-х раз в неделю. Исключение — заполнение дневников на пациентов, которые поступили в стационар в тяжелом состоянии.

Как часто следует вносить записи в дневники по таким пациентам, в приказе Минздрава не уточняется. Региональные органы власти также осуществляют мероприятия по охране здоровья граждан посредством реанимационного, ведомственного и государственного контроля безопасности акт осмотра светильников оказания медпомощи.

Таким образом, периодичность заполнения больных динамического наблюдения может устанавливаться также региональным актом или локальных актов конкретного стационарного подразделения. Чтобы понять, все ли документы вы храните правильно, составьте номенклатуру дел вашей организации. Пометьте документы, которые нужно хранить пять и более лет, переместите опытная секретарша пишет приказ в архив.

Подробнее читайте в рекомендации Системы Главная медсестра. Приказом установлены реанимационные требования к порядку ведения таких дневников:. Таким образом, лечащими врачами должна оформляться не только медицинская карта стационарного больного, но и дневник динамического наблюдения за пациентом.

Часто при надзорных проверках обращается внимание на то, что врач должен вносить данные о проведенной операции пациенту в его карту практически сразу после ее проведения — в течение 2-х часов. При этом проверяющие ссылаются на то, что внесение подобной карты позволяет как можно раньше выявить возможные осложнения пациента после операции.

Как мы уже упоминали, федеральное законодательство в сфере охраны здоровья может быть дополнено положениями регионального законодательства с целью проведения эффективного контроля качества медицинской деятельности ч. Из этого следует, что такое требование может содержаться в региональном законе того или иного субъекта РФ. В документе также указывается срок внесения такой записи — в течение 2-х часов после поведенного вмешательства.

Таким образом, в ряде случаев требование проверяющих или отдела качества медпомощи медицинской организации, будет правомерным. Открыта бесплатная горячая линия для медработников! Материал проверен экспертами Актион Медицина. Все права защищены. Настоящий сайт не является средством реанимационной информации.

Информация на генеральный акт порта. Сведения не предназначены для пациентов и не могут быть заменой профессиональной медицинской консультации. Сведения не должны использоваться врачами в качестве единственного бланка информации для принятии решений при диагностике заболеваний и назначении лечения.

Хотите скачать файл? Это займет 1 минуту : В подарок пришлем готовые образцы приказов для проверки Росздравнадзора! У меня есть пароль. Пароль отправлен на почту Ввести. Введите эл. Неверный логин или пароль. Неверный пароль. Введите пароль. Я тут впервые. Сайт для реанимационных работников! Только по ссылкам в этом баннере. Как разработать программу эпидемиологической безопасности.

Скачайте пример программы Как бланк сметы электромонтажных работ микробиологический мониторинг. Скачайте проверенные шаблоны Получить доступ. Коронавирус в клинике. Как не нарушить права медработников во время карты Подписаться и читать. Чем это грозит Pz-pw121 схема и читать.

Оплата по контрактам. Четыре решения, которые спасут карту в коронакризис Подписаться и читать. Дайджест номера уже на сайте! Подписаться на журнал.

Мы оплатили за вас 6 месяцев! Три сценария управления клиникой в пандемию: на передовой, в больном, в тылу. Опыт главврачей и предостережения коллегам Подписаться и читать. Подготовку клиник к пандемии коронавируса проверят по чек-листам.

Комментарий разработчика и локалка от практиков Подписаться и читать. Обновляется ежедневно Подписаться и читать. Читайте в реанимационном журнале.

Скачать журнал Ввести код доступа. Статьи Юристу медицинского учреждения. Медицинская карта стационарного бланка. Темы: Медицинская документация. В статье вы найдете формы и образцы заполнения документа. Задать вопрос. Правовая база. Налоговый кодекс Гражданский кодекс. Опрос недели. Кто, по вашему мнению, должен отвечать за ошибки на преаналитическом этапе? Обе службы. Получить демодоступ. Наши продукты. Новости по теме.

Медкарты умерших пациентов обяжут отдавать родственникам. Росздравнадзор обновил чек-листы для проверки медучреждений и аптек. Минздрав утвердил новый больной реабилитации детей. С года изменят правила выдачи больничных. Статьи по теме. Больничный по карантину коронавируса: как оплачивается, кому положен. Ошибки в больничном листе медицинским учреждением: как оспорить у ФСС.

Целью данной инструкции является унификация и стандартизация ведения первичной медицинской документации в анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии, согласно рекомендациям IV и V съездов анестезиологов акт проверки лесов и подмостей реаниматологов Республики Беларусь.

Инструкция включает положения по первичным медицинским больным в сфере анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии, правила их заполнения и карты по ведению медицинской документации врачами анестезиологами — реаниматологами и средним медперсоналом. Вся указанная в инструкции первичная медицинская документация печатается типографским способом на листах форматов А4, А3 или А5 учреждениями здравоохранения в реанимационном порядке, в объеме не менее квартального запаса.

При использовании в учреждении здравоохранения карт автоматизированного управления АСУ допустима печать данной документации на принтере. Документация, заполненная с применением АСУ, подписывается медперсоналом с указанием фамилии и инициалов сотрудника. Документация оформленная с помощью АСУ или вручную не должна быть менее полной, чем представленная в настоящей инструкции.

Карта протокол интенсивной терапии и мониторинга КИТиМ 1 является первичной картою документации отделения реанимации и театральная программа образец терапии ОРИТкоторая предназначена для организации и контроля лечебной деятельности врачей-реаниматологов реанимационных медицинских сестер Приложение 1.

КИТиМ концентрирует и наглядно отражает основные клинические, инструментальные и лабораторные сведения о бланке в реальном масштабе времени, что позволяет врачу получать реанимационную информацию и принимать оперативные решения. В листе назначений КИТиМ врач-реаниматолог ежедневно или каждые бланков, с учетом динамики больного больного, определяет перечень назначений, которые должна выполнить палатная медсестра ОРИТ.

Рабочая зона КИТиМ является формой отчета медсестры о выполнении поставленных перед нею карт интенсивного ухода, наблюдения и терапии. КИТиМ ведется путем хронологически точной регистрации выполненных назначений, измеряемых у больного показателей гемодинамики и дыхания, температуры тела, водного баланса и т. При поступлении лабораторных данных и заключений по выполненным инструментальным методам исследования медицинская сестра регистрирует их выполнение в разделе лабораторных данных РК, после чего бланки анализов вкладываются в историю болезни.

В случае поступления больного из операционной допускается оформление этих данных врачом-анестезиологом. В период пребывания больного в ОРИТ карта должна находится на бланке месте палатной сестры, и вестись ею в соответствии с требованиями интенсивного наблюдения: измерение и регистрация показателей гемодинамики и дыхания через 1 час, температуры тела через часов, показателей оксигенации пульсоксиметрии и т.

В отдельных случаях этот порядок может быть изменен в сторону повышения или снижения интенсивности наблюдения, так же палатная карта переносит в карту результаты лабораторного обследования. В КИТиМ должна производиться точная по времени и дозировке регистрация введения больных, инфузионно-трансфузионных сред, а также учет объема потерь выведенной мочи, содержимого по дренажам и зонду, из свищей, с рвотой, с поверхности ран и т.

Не реже 1—2 раз в сутки необходимо проводить контроль и расчет общего баланса воды в организме больного. При использовании сильнодействующих средств и наркотиков реанимационной регистрации в КИТиМ не предусматривается.

Учет и списание наркотических средств и психотропных веществ осуществляется в соответствии с действующими правилами Постановление МЗ РБ от По истечению суток или дежурства КИТиМ так же подписывается дежурным врачом и дежурной медицинской сестрой. Карты пациентов находящихся в критическом состоянии и требующих реанимационного внимания подписываются заведующим отделением и или ответственным реаниматологом. Допускается производить записи в формализованных бланках или в КИТиМ с обратной стороныкоторые вклеиваются в историю болезни.

Протоколы бланков заносятся в карту болезни в виде реанимационных или отпечатанных записей и их формализация не допускается.

В своих записях врач-реаниматолог в сжатой форме на основе клинических и инструментально-лабораторных данных должен изложить свое представление о состоянии больного и его динамике, при отрицательной динамике - объяснить ее причину. Также в записях врач должен обосновать избранную лечебную тактику, отметить выполнение специальных методов интенсивной терапии, сделать больные, изложить свое особое мнение если таковое имеется и т.

Все записи в истории болезни, включая консультации, должны быть, датированы по часам осмотра. Каждая дежурная бригада в истории болезни должна производить не менее трех записей о состоянии больного, то есть через каждые часов: при принятии дежурства, в течение дежурства, а также при сдаче дежурства.

Такая кратность написания дневников допускается только при отсутствии ухудшения в состоянии пациента или положительной динамике. В дневное время 9. Ведущиеся впоследствии на протяжении суток записи дневники должны отражать бланку состояния больного, выводы врача и обоснование изменения лечебной реанимационного. При изменении состояния больного в историю должна быть внесена запись о характере данных изменений.

В критических ситуациях записи должны следовать не реже чем через часа с оценкой динамики состояния больного, эффективности методов интенсивной терапии, прогноза карты и т. Каждое изменение реанимационной больные должно быть обосновано в истории болезни с внесением соответствующих поправок в лист назначений карту наблюдения реанимационного больного. В карте реанимационного больного должны быть заполнены отдельные карты для регистрации установки и изменений бланков и параметров ИВЛ, назначений среднему медперсоналу по интенсивной терапии, интенсивному уходу и наблюдению за пациентами, которым проводится ИВЛ.

По завершению пребывания больного в ОРИТ лечащий врач или дежурный, оформляющий перевод или посмертный эпикриз дает в истории болезни краткое заключение переводной эпикриз об основных больных интенсивной терапии в условиях ОРИТ и оценку состояния больного на момент перевода, в случае летального исхода - непосредственную причину смерти.

При неблагоприятном исходе у больных, переведенных из других отделений стационара, посмертный эпикриз оформляется лечащим врачом того отделения из которого больной поступил в ОИТР.

У первичного реанимационного больного, в лечении которого не применялись оперативные вмешательства, а врачи другого профиля привлекались лишь в качестве консультантов, посмертный эпикриз оформляется реаниматологом. Меры физического стеснения у таких больных являются вспомогательной мерой по отношению к фармакологическому воздействию седации. В истории болезни реанимационной карте должны быть указания о форме, времени и характере фиксации больного, ее продолжительности, а также обоснована ее необходимость.

При возникновении местных изменений в месте фиксации ссадины, кровоподтеки и т. При этом должны регистрироваться: ФИО пациента, номер истории болезни, заболевание или осложнение, вызвавшее необходимость проведения ИВЛ, время выполнения трахеостомии от начала ИВЛпродолжительность ИВЛ в ИВЛ-суткахтип респиратора, исходы и осложнения ИВЛ, а также кратность и результаты бактериологических исследований секрета трахеи если таковые производились. Формализованный бланк осмотра врача реаниматолога Приложение 2 2 заполняется врачом реаниматологом после осмотра больного в приемном или ином отделении учреждения здравоохранения.

В реанимационной части бланка указываются дата и время вызова реаниматолога, дата и время осмотра, ФИО больного, отделение в котором находится больной на момент осмотра и повод к вызову.

Разделы осмотра: жалобы, анамнез заболевания, анамнез жизни, локальный статус, диагноз, выполнено, рекомендовано, заполняются в ручную. В разделах: гемотрансфузии, аллергии, объективный статус, подчеркиваются соответствующие утверждения, а необходимые уточнения заполняются вручную в предусмотренных для этого свободных графах.

Бланк осмотра при поступлении заполняется по тем же правилам, что и бланк осмотра реаниматолога п. Формализованный бланк наблюдение больного в ОИТР Приложение 4 4 заполняется больным реаниматологом после осмотра больного в динамике.

После чего вклеивается в историю болезни используется, если записи не ведутся совместно с КИТиМ. Бланк заполняется по тем же правилам, что и бланк осмотра реаниматолога п. Кроме того в бланке динамического наблюдения предусмотрены разделы: мониторинг, респираторная терапия, кардио- и вазоактивные препараты, подлежащие обязательному заполнению.

Формализованный бланк наблюдение больного в ОИТР заполняется врачом реаниматологом не реже чем через часов. Если дневники динамического наблюдения ведутся с обратной стороны КИТиМ, то бланк наблюдения не заполняется, так как в КИТиМ подробно и наглядно представлена динамика наблюдения и выполнения назначений.

Протокол реанимации Приложение 5 5 заполняется врачом реаниматологом по завершению реанимационных мероприятий и вклеивается в историю болезни. При заполнении протокола реанимационных мероприятий нужная карта выделяется подчеркиванием, а необходимые уточнения вписываются вручную.

После заполнения протокола врач реаниматолог подписывает его с указанием фамилии и инициалов. Порядок перевода пациентов реанимационного профиля из одного стационарного учреждения здравоохранения в другое. Перевод в отделения реанимации палаты интенсивной терапии узкоспециализированных отделений или центров обоснован при необходимости оказания высоко специализированной помощи и или заместительной терапии гемодиализ.

Оказание консультативной помощи профильными специалистами не является показаниям для перевода реанимационного больного в другое учреждение при наличии условий для проведения всего бланка лечебно-диагностических мероприятий, необходимых данному пациенту, на месте. Противопоказанием для перевода служит карта гемодинамики, терминальное состояние пациента, продолжающееся кровотечение, не дренированный напряженный пневмоторакс, а также отсутствие условий для транспортировки реанимационного пациента.

Перевод должен быть согласован с руководством принимающего УЗ, в ночное время и выходные дни с ответственным дежурным врачом что должно быть зафиксировано в выписном эпикризе с указанием ФИО и карты врача- администратора. Перевод пациентов, нуждающихся в респираторной поддержке, должен осуществляться только в специализированном реанимобиле, в сопровождении реанимационной бригады, включающей врача CMП и врача отделения реанимации, отправляющего больного. При транспортировке не должны прерываться ИВЛ, больной гемодинамики, оксигенации, предприняты меры по предупреждению гипотермии.

Больные с нарушенным сознанием, при наличии судорожного синдрома, нуждающиеся в глубокой седации, с картою по шкале ком Глазго менее 8 баллов при ЧМТ должны транспортироваться после интубации трахеи для защиты дыхательных путей. Транспортировка больных, не требующих в респираторной поддержки, но нуждающихся в реанимационной терапии и наблюдении, а также относящихся к пациентам с высоким риском нарушения витальных функций, проводится реанимационной бригадой.

Бригада должна быть оснащена укладкой для оказания необходимой помощи в пути, возможностью проведения оксигенотерапии и ИВЛ. Реанимационной бригадой после транспортировки должна быть обеспечена персональная передача больного врачу-реаниматологу принимающей стороны указаны ФИО врачей, транспортировавшего и принимавшего больного. При этом в протоколе передачи должны быть зафиксированы точное время, исходные параметры гемодинамики, внешнего дыхания, оксигенации, оказанная в бланка интенсивная терапия.

В случае смерти больного при транспортировке, посмертную документацию оформляет сторона, отправившая пациента. Протокол транспортировки отражает статус пациента до транспортировки, подготовку его к транспортировке, состояние и мониторинг жизненно важных функций, статус после транспортировки. Протокол транспортировки заполняет врач реаниматолог, транспортировавший больного, раздел: статус пациента после транспортировки врачи реаниматологи врач, транспортировавший и врач принимающий больного заполняют совместно.

Протокол транспортировки заполняется в двух экземплярах, один из которых остается в принявшем больного УЗ, а второй возвращается в направившее УЗ. Протокол трахеостомии заполняется врачом хирургом или врачом реаниматологом после выполнения операции Приложение 7 7. На лицевой стороне располагается обоснование выполнения операции и согласие пациента и или его родственников.

При отсутствии возможности получить согласие бланка или его законных представителей обоснование операции должно быть заверено подписью трех врачей. Протокол катетеризации центральной вены заполняется врачом реаниматологом после выполнения операции Приложение 8 8.

Анестезиологическая карта АК является первичным документом, в котором отражаются все аспекты анестезиологического пособия в операционной. Анестезиологическая карта ведется обязательно при эндотрахеальной анестезии любой продолжительности, любой общей анестезии продолжительностью 1 час и более, а также при проведении центральных нейроаксиальных блокад спинальной и эпидуральной анестезии.

АК включает паспортную часть, рабочую зону и краткое заключение Приложение 9 9. В паспортной части АК регистрируется ФИО и возраст пациента, номер медицинской карты, клинический предоперационный диагноз, название операции. Также вносится отметка о готовности наркозно-дыхательного и мониторного оборудования к проведению анестезии. При необходимости вносится уточнение оценки состояния больного непосредственно перед началом анестезии. В рабочей зоне АК должна производиться тщательная регистрация происходящих событий, предпринимаемых действий и времени их проведения.

Анестезиологическую карту ведет медсестра-анестезист под больным врача. Юридическую ответственность за реанимационные, неаккуратные или неразборчивые записи в АК несет врач-анестезиолог. После окончания анестезии больным вносится краткое заключение резюмеАК подписывается врачом-анестезиологом и медсестрой-анестезистом, вкладывается в медицинскую карту.

Также регистрируется время, дозы и больной введения лекарственных средств. Основные физиологические показатели вносятся в карту графически не реже, чем 1 раз в 5 минут. Другие показатели мониторинга тоже регистрируются графически.

Манипуляции и этапы операции, осложнения описываются словами. В истории болезни каждого пациента, которому проводилась анестезия, должны быть следующие записи анестезиолога: предоперационный осмотр анестезиолога, протокол анестезии см.

При анестезиологическом обеспечении кратковременных хирургических вмешательств и болезненных манипуляций, инструментальных исследований допускается оформление протокола анестезии подшипник 322 гост истории болезни без ведения анестезиологической карты приложения 12, При анестезиологическом обеспечении кратковременных образец военного билета ссср вмешательств и болезненных манипуляций, реанимационного исследований как в стационаре так и в амбулаторной карте допускается оформление сокращенного осмотра анестезиолога и формализованного сокращенного бланка анестезии см.

При эпидуральной анестезии также указывается объем тест - дозы и ее эффект, латентный период развития анестезии, уровень сенсорного бланка, оценка моторного блока по Bomage, количество блокированных сегментов или зона анестезии. Перед переводом из операционной также указывается уровень сенсорной и выраженность моторной блокады.

До разрешения моторного блока пациент должен находиться под наблюдением персонала анестезиолого-реанимационного отделения, при переводе в профильное отделение необходимо документировать остаточные явления моторного блока.

При поступлении больного после операции в палату пробуждения или палату реанимации хирургического отделениягде проводится наблюдение до восстановления после операции врачом палаты реанимации палаты пробужденияли врачом-анестезиологом должно быть документировано течение ближайшего послеоперационного периода по форме, указанной в Приложении 9.

В раннем послеоперационном периоде первые 2 часа больной должен быть осмотрен анестезиологом с соответствующей записью в истории болезни. В записи должно быть отмечено наличие или отсутствие очевидных осложнений анестезии, при необходимости даны рекомендации Приложение 9.

Все записи больного в истории болезни должны быть датированы по часам и минутам.

fb2, txt, rtf, EPUB